入院症例13 超高齢者のせん妄の薬物療法

Key word  過覚醒せん妄 覚醒水準モニター エビリファイ リスペリドン液

90歳代 男性。

60歳で定年退職。65歳頃までは簡単な事務職などをしていた。以後は年金生活。趣味の和紙の箱作りや畑仕事をしており、最近までは認知症症状は目立たなかった。糖尿病、高血圧症、慢性閉塞性肺疾患あり、在宅酸素療法実施中。要介護1判定。
1ヶ月前肺炎で総合病院に20日間入院。退院後一時的にせん妄が出現したが治療せず落ち着く。しかし受診前夜よりせん妄出現。一晩中家の中を徘徊し不穏状態を呈し、家人が近づくのも拒絶する状態。翌朝かかりつけ医の紹介で当院受診に至る。

初診時
診察室へ車椅子で入室。「先生こらえて下さい」と怯えた表情で訴えられる。全く疎通が取れない。
午前中急性期治療病棟開放病室に入院となる。

治療経過
食事摂取も不十分であり、脱水などの身体因性にせん妄が生じていると考え、入院後は酸素吸入2L及び点滴を開始した。昼食は摂取せず入床。まもなく酸素飽和度97%と改善し夕食は全量摂取。筆談にて疎通が可能となる。
以下の処方を開始した。
エビリファイ (3mg)1錠 夕食後

19時:入眠中。しかし20時には覚醒。
23時:眠れんと訴え、不眠・不穏時指示のリスペリドン液0.5ml服用。
以後睡眠・覚醒を繰り返す。

入院2日目
5時:覚醒し独語あり。他患者の部屋に入ったり椅子を持ち歩き混乱あり。再度リスペリドン液0.5ml服用。
以後も不穏状態続く為、午前9時閉鎖病室に移室する。
その後は穏やかになり昼食は3割程度摂取。午後には自力歩行され、「こんなに歩くのは久しぶりに見た」と家族が話される。
21時:不穏となり「包丁を持って来い。切ってやる」と表情険しく大声を出したり、ドアを叩いたりされる。リスペリドン液0.5ml服用。

入院3日目
1時には入眠。
9時:声掛けに対しても覚醒せず11時にやっと覚醒。以後穏やかではあるが傾眠傾向。エビリファイ3mgを同日は中止とし、不穏時はリスペリドン液0.5mlのみで対応する事を指示した。同日抗精神病薬は使用せず

入院4日目
せん妄なく穏やかに過ごし、食事も多少であるが自力摂取される。(同日抗精神病薬は使用せず)

入院5日目
0時40分:覚醒されデイルーム徘徊。入床を促すと抵抗。足蹴りする。車椅子に移動し、ナースステイション観察とする。以後落ち着き車椅子上でウトウトすごされる。
7時:朝食を全量摂取。
10時:ベッド上でゴゾゴゾし立ち上がろうとされる。車椅子に移動しようもするも抵抗あり表情険しい。
その後も不穏な為、エビリファイ錠 3mg(夕食後)処方再開する。

入院6日目
過鎮静で朝、昼食摂取不能。口腔内乾燥し、Skin turgor (皮膚緊張感) 低下し、脱水状態。
エビリファイ3mgを再び中止とする。(同日抗精神病薬は使用せず)

入院7日目
昨日同様に過鎮静状態持続。以後不穏時リスペリドン液頓服の指示は中止とし、毎日朝・夕の覚醒状態を主治医が判定し、その都度リスペリドン液服用を指示する事とした。
9時:混乱し介入拒否。
15時:点滴中であるもベッド上で座りズボンを脱いでいる。点滴のルートを握り離そうとしない為、上肢固定する。
リスペリドン液0.5ml夕食後服用指示。
以後穏和となりデイルームで過ごす。

入院8日目
0時40分:他室に入りベッドに座っている。
17時:主治医訪室時は傾眠状態であっが、せん妄持続と判断しリスペリドン液0.5ml(夕食後)服用指示。
同日以後せん妄は消失し、リスペリドン液服用の指示は行わなかった。

入院11日目
食事はほぼ全量摂取され、せん妄なく安定した為、点滴・酸素は中止。

入院12日目
書き物に熱中し、食事を摂らない。
過覚醒状態で、せん妄出現のリスク高いと判断し、緩和な抗ドパミン作用のあるスルピリドをせん妄予防の目的で処方した。
処方
スルピリド(50mg) 1錠 夕食後

以後過覚醒状態は消失し穏和となられ、入院19日間で退院に至った。入院期間中抗精神病薬エビリファイ及びリスペリドン液の投与日数は合計5日間であった。

退院後も2週間安定状態である事を確認し、紹介医にスルピリドの継続処方を依頼し、当院での治療は終結とした。

診療のポイント
せん妄は脳を含め身体疾患を基盤とする一過性の意識変容状態であり、興奮を呈する過覚醒せん妄と傾眠を主症状とする低覚醒せん妄がある。本症例の場合超高齢による脳萎縮、慢性閉塞性肺疾患及び脱水などの複合要因により生じた過覚醒性せん妄と考える。
まずせん妄の身体的リスク低減の為、点滴、酸素吸入を行った。超高齢の為、鎮静作用の弱いエビリファイの最少量を選択したが、入院2日目までは同薬単剤ではせん妄のコントロールは不十分で、リスペリドン液頓服3回の追加投与を要した。その後は過鎮静の為、エビリファイを中止。覚醒水準を細かくチェックし、リスペリドン液0.5mlの適時の服用が奏功した。最終的にはスルピリド50mgの継続投与でせん妄の完全消失を見た。
高齢者のせん妄は、抗精神病薬を使用すると最初は効果が乏しくその後急激に過鎮静となる。興奮してからの頓服より、頻回に覚醒水準をモニターし、覚醒水準の推移を予測して興奮直前に先行投薬する等、きめ細かに薬物調整する事がポイントと言えよう。

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