入院症例9 さまざまなうつ病(I) 拒絶の強いうつ

 

Key word リスペリドン液 ジプレキサ アナフラニール点滴 過覚醒

60歳代女性

3年前まで正規雇用で就労していたが、現在は月に数回のパート勤務。夫は他界している。1年前子供がうつ病を発症した。心配のあまり自身も気分の落ち込みがひどくなり半年前当院を受診しうつ病と診断された。薬物療法(スルピリド、リボトリール、レンドルミン)により3ヶ月で軽快、その後3ヶ月間治療を中断していた。3週間前から朝起きられない、次第に口数が減ったと再受診に至る。息子によれば、うつ病の為、生命保険の切り替えが上手く行かなかったのが誘引かもしれないとの事であった。

外来受診時
問いかけに対し、ボソボソと小声で極めてゆっくりと返答される。その様態は思考制止(※1)というよりも、思考阻害(※2)に近い応答であり、うつ病特有の沈うつな表情とは違い、統合失調症様の冷たく硬い表情が印象的であった。
※1 思考制止=思考がゆっくり:うつ病でみられる
※2 思考阻害=思考が途切れる:統合失調症でみられる

前回スルピリドが有効であったことを踏まえ、同薬に抗うつ薬パキシルも加え、以下の内容で14日分処方した。
スルピリド(100) 1T
パキシル (10)  1T
デパス  (0.5) 1T / 1日1回 夕食後

治療経過
6日後(入院日)
「食事もしないし、薬も飲まず悪化した」と息子に連れられ受診。表情硬く、発語はほとんどなく拒絶的であり、入院を勧めるも「息子に食事を作らないとやれん」と言うのみであった。外来治療は困難な状態であるが入院に対する同意が得られない為、急性期病棟に医療保護入院とした。

病室に入室後「帰らせて下さい」「息子に悪い事をした。ご飯を作ってやらなかった」と訴え興奮状態となる。この為、リスペリドン液3mlを処方し看護者に口腔内に注入させたが、一部吐き出すも嚥下する。拒薬傾向がある為確実な薬物療法と速やかな改善を期待しアナフラニール25mg1Aを点滴処方したが、興奮あり体動激しく危険な為、四肢固定しての点滴となった。
夕方訪室すると多少表情和らいでいる。主治医が再度リスペリドン液3ml服用を勧めるも拒薬する為、口腔に注入すると今度は吐く事なく自力で嚥下する。

入院翌日
「自分のせいで浜田城が大変な事になっている」など、妄想あるも、朝食全量摂取し、時に笑顔も出る。(看護記録より)
診察時は「私の事で息子達に迷惑をかけてしまった」「今は頭の中が真っ白になっている」と訴え、自責的で過覚醒状態である事が伺えた。
アナフラニール50mgに増量し点滴を行う(計10日間行った)。この日より四肢の固定の必要は無かった。
内服処方開始
ルボックス(50)  2T
リボトリール(1) 2T / 1日2回 朝・夕(食後)
ジプレキサ(5)  1T / 1日1回 夕食後
同夜はレンドルミンを服用し、11時半頃に入眠、翌朝6時に覚醒する。

10日目
順調に回復され、アナフラニール点滴中止に伴い抗うつ剤内服の増量を行う。
ルボックス(50) 3T
リボトリール(1) 3T / 1日3回 毎食後
ジプレキサ(5) 1T / 1日1回 夕食後

30日目
ふらつきを訴え、妄想は消失している為ジプレキサをレボトミン25mgに置換。

32日目
眠気あるため、レボトミンを10mgに減量した。

36日目
ほぼ病前の状態に回復し退院に至る。

以後外来通院で病前の状態となり家事をこなしているが、眠気を訴える為レボトミンは漸減し、退院43日目にはレボトミンは除去しベンザリン10mgと置換した。

診療のポイント
半年前うつ病を発症し、マイルドな抗うつ薬(スルピリド)で短期間に軽快断薬されたが、3ヵ月後に再発し、強い拒絶・妄想を呈する重度うつ状態を呈し医療保護入院に至った。初期に強力な抗精神病薬(リスペリドン液、ジプレキサ)を使用する事で早期に拒絶が取れ、疎通性改善しソフトな介入が可能となった。このような精神病様症状を伴う過覚醒状態のうつ病(⇒参照12)では、強力な抗精神病薬の初期使用がポイントであるが、覚醒水準の低下(眠気の訴え)に対応して減薬・中断する必要がある。またアナフラニールの点滴はこのような重度うつ病の治療期間を短縮し、早期社会復帰に有用である。

入院症例9 さまざまなうつ病(I) 拒絶の強いうつ への2件のフィードバック

  1. 薬学生 のコメント:

    はじめまして。薬学五年目の者です。
    拒絶状態を認め、うつ病・うつ状態について、少し調査のために来させて頂きました。(学校のある科目の授業の復習もかねていますが。)
    うつ病は早めに医療関係者の介入によって、早期の治療が可能になるものの、家族や周りの方の理解が乏しいことで、悪化させることに繋がるとも考えられます。
    今後実習において、精神疾患領域の薬を使用することが多くなると思いますので、
    患者さんがどうしたら早く社会復帰ができるか、患者さんが実際どうしていきたいのかも含めて、薬剤師になる一段階前の段階で、考えていく機会であると考えてやっていきたいと思います。苦手意識のある領域ですので、苦戦しそうなのは目に見えていますけど…。

    • 西川 正 のコメント:

      うつ病の病態は多様であり、精神科に於いてさえ適切な薬物療法が行われているとは言い難い現状です。しっかり勉強されて医師にアドバイスできる薬剤師(当院の薬剤師は医師に適切なアドバイスを行っています)を目指して下さい。

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